Udfordringer i relationsarbejdet med mennesker som isolerer sig (+)

Dette kapittelet er hentet fra Relasjonsboka – Relationsbogen på Hertervig Forlag, 2022

Indledning

Dette kapitel er en opdateret udgave af kapitlet «Relationsarbejde i praksis, om relationen som terapi» fra Oterholt og Haugens (red.) antologi Mening og mestring ved psykoselidelser som udkom i 2015. Siden da har verden oplevet en pandemi, som har ændret vores hverdag og liv markant. I kølvandet af Covid-19 pandemien følger alt det, der er det mest belastende for den menneskelige psyke; at være grundlæggende utryg samtidig med at være afsondret fra andre mennesker og forhindret i at indgå i fællesskaber. Allerede i maj 2020 advarede WHO om pandemiens foruroligende negative konsekvenser for folks mentale sundhed, fordi de mange tab som følger af pandemien. Det kan være tab af nærtstående og tab af indkomst, som forværrer de i forvejen alvorlige psykiske konsekvenser af social isolation og frygt for eget og familie-medlemmers helbred og liv. Allerede i foråret 2020 viste undersøgelser fra flere lande, herunder Norge, at pandemien blandt andet havde medført en tredobling af forekomsten af angst og depression hos voksne (UNRIC, 2020).

For nogle mennesker har sundhedskrisen indledningsvis betydet et pusterum fra omverdenens forventninger og krav om produktivitet og social aktivitet. Dette var også tilfældet for mennesker med psykisk lidelse som i forvejen havde begrænset social kontakt med andre, fordi deres hverdag under pandemien pludseligt lignede alle andres. Men over tid har begræset social kontakt og nedlukninger af samfundet for mange psykisk syge betydet øget isolation og dårligere funktion, fordi de har manglet de konstruktive skub som pårørende, professionelle og behandlingssystemerne tidligere har givet. Endvidere er det under pandemien blevet endnu sværere at benytte sig af sociale hjælpesystemer og opretholde relationer i et i forvejen spinkelt netværk, for eksempel på grund af begrænset adgang til bostøtte, væresteder og ikke-akutte behandlingstilbud samt brud i kontinuiteten i igangværende forløb (Information, 2020; Andersen, 2020; Moreno, et al., 2020).

Mennesker er sociale væsener, og vores hjerne og hele vores system udvikles gennem sociale stimuli og relationerne til andre mennesker. Covid-19 pandemien har givet et tydeligere indblik i isolationens vanskelige dobbelthed; at den er beskyttende og samtidig psykologisk nedbrydende. Mange af os har mærket, hvordan selv-isolationen under pandemien indledningsvis kunne være en lettelse over ikke at skulle til så mange sociale arrangementer, men som tiden gik og pandemien blussede op igen har flere nok i tiltagende grad mærket tomheden, ensomheden, længslen efter fysisk kontakt og med tiden måske også et stækket initiativ hos sig selv i forhold til at række ud til andre, dvs. blive mere tilbagetrukket og opgivende. Coronakrisen har givet os alle en førstehåndsoplevelse af de følelser, som mennesker med svære kontaktforstyrrelser kæmper med, og måske dermed en bedre forståelse af, hvor vigtigt det er at hjælpe med at bryde isolationen. Det er særligt vigtigt nu, fordi sundhedskrisen i betydelig grad har øget risikoen for, at de mest isolerede psykisk syge bliver overset og glemt, fordi det under nedlukningerne af samfundet ikke blot var dem, men også omverdenen som levede i isolation; social isolation blev «normaliseret.» Det vil sige et fælles vilkår for alle under pandemien.

Mange patientorganisationer, sundhedsmyndigheder og behandlere gjorde allerede i foråret 2020 opmærksom på, at mennesker med psykiske lidelser var særligt udsatte under pandemien (og formentlig også ville være det i lang tid efter pandemien). Eksempelvis udgav den danske sundhedsstyrelse anbefalinger om, at psykisk sårbare skulle søge at opretholde en struktur i hverdagen under pandemien, herunder sørge for at have nogle faste holdepunkter i hverdagen og søge hjælp ved behov og tage kontakt til pårørende samt tale med andre om bekymringer og ensomhed (Sundhedsstyrelsen, 2020). Men for mennesker med alvorlig psykisk lidelse, som i forvejen har særlig svært ved at ved at få og fastholde relationer til andre mennesker, er det at række ud til andre og opret-holde en stabil struktur i hverdagen lige netop kerneproblemet.

Derfor har vi fundet det relevant at genudgive dette kapitel, som drejer sig om, hvordan man i praksis bedst muligt sikrer etablering af kontakt og udvikling af terapeutiske relationer til mennesker med alvorlig psykisk lidelse og isolationstendens. Når emnet belyses fra dette perspektiv, er det dels fordi det er en særlig vanskelig opgave, dels fordi det i forhold til denne målgruppe tydeligt viser sig, hvad det vil sige at arbejde professionelt med relationer.

Kapitlet har fokus på den menneskelige og faglige udfordring det er at få og være i kontakt med mennesker som isolerer sig på grund af deres psykiske lidelse. Hvad er det, der får mennesker til at trække sig fra kontakten? Hvordan påvirker det terapeuten, når patienten isolerer sig? Hvordan får man skabt kontakt og opbygget tillid så patienten vil modtage hjælp og medvirke i behandlingen? Hvordan kan medinddragelse af de pårørende og samarbejdet på tværs være med til at modvirke den tendens til stigmatisering og afvisning af patienten, som ofte følger i kølvandet af afmagt og frustration over, at det er svært at komme til at hjælpe?

Kapitlet henvender sig ikke til bestemte faggrupper, og sigter ikke mod bestemte kliniske situationer, men mere generelt mod terapeutisk arbejde med mennesker med alvorlig psykisk lidelse og isolationstendens. Hensigten er ikke at give anvisninger på, hvordan terapeuter eller psykiatriske institutioner, skal arbejde med relationer, men derimod at præsentere nogle overvejelser, man kan gøre sig om emnet. Kapitlets sigte er at bevidstgøre og fagligt begrunde noget af det, der foregår i relationer ud fra et psykologisk perspektiv med henblik på at tydeliggøre, hvad relations-arbejde er og hvilke rammemæssige betingelser, der må være til stede for at udvikle terapeutiske relationer til psykotiske patienter som isolerer sig. Det teoretiske udgangspunkt er en psykodynamisk forståelse af kontakten mellem mennesker.

Psykodynamisk psykoseforståelse

For at forstå, hvad der ligger i begrebet psykodynamisk psykoseforståelse og for at kunne begrunde, hvorfor der i en terapeutisk sammenhæng kan være brug for at have et psykodynamisk perspektiv på det at blive og være psykotisk er det vigtigt at skelne mellem deskriptiv diagnostik og psykodynamisk diagnostik.

Den tilstræbte teoriuafhængighed i de deskriptive diagnosesystemer som ICD-10 (WHO ICD-10, 1994) og DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) er en slags praktisk kompromisdannelse, som gør det muligt for klinikere med forskellige teoretiske udgangspunkter at tale sammen. Dette kan have sine fordele, især i forskningsmæssige sammenhænge, men i klinisk praksis er denne teoriuafhængighed hovedløs og usammenhængende (Møller, 2000, s. 154).

Ingen møder et andet menneske uden mere eller mindre eksplicit at have en teori om det, der foregår i kontakten og interaktionen med den anden (ibid). I en klinisk sammenhæng er det derfor nødvendigt, at terapeuten kontinuerligt er opmærksom på at bevidstgøre og disciplinere sin teoretiske forståelse af det, der foregår i kontakten og relationen til patienten, for at imødegå risikoen for, at det er terapeutens personlige erfaringer og uformelle, implicitte teorier, der bliver styrende for vurderingen og behandlingen (ibid).

Den deskriptive diagnostik beskæftiger sig med at beskrive patienters adfærd og symptomer, og retter sig mod at indsamle et antal kriterier som udgangspunkt for at stille en psykiatrisk diagnose. Det vil sige, at patienter kategoriseres ud fra nogle fælles adfærdsmæssige træk og symptomkonstellationer, og i det omfang patientens subjektive oplevelser inddrages er det kun med henblik på at klassificere dem (Gabbard, 2014). Risikoen ved dette er at komme til at forholde sig til patienter som objekter, der kan sorteres og inddeles i bestemte kategorier. Men psykiatriske patienter passer ikke altid ind i en bestemt kategori, og desuden betyder det at have diagnosen ikke nødvendigvis, at der er en klar behandling. En psykiatrisk diagnose siger ofte ikke så meget om, hvordan terapeuten skal møde og behandle den enkelte patient (Belin, 2010).

Den psykodynamiske forståelse er et vigtigt supplement til den deskriptive psykiatri, fordi man i psykiatrien ikke diagnosticerer og behandler lidelser, men mennesker med psykisk lidelse (Gabbard, 2013). Mennesker er lige fra fødslen relationsorienterede, og de relationer vi indgår i livet i gennem, er med til at forme os på godt og ondt (Vaglum, 2008). Det kan derfor ikke lade sig gøre at forstå mennesket med en psykisk lidelse uden at have en teori om, hvordan mennesker udvikler sig og fungerer i relationer (Thorgaard & Haga, 2006). Den psykodynamiske tilgang er ikke en metode, men holdning udsprunget af omfattende og dybtgående psykologiske teorier om mennesket og menneskelige relationer (Thorgaard, 1995; Mortensen, 2006).

I den psykodynamiske psykopatologiforståelse er hver enkelt patient unik, og i modsætning til den deskriptive diagnostik fokuseres på, hvordan den enkelte patient er forskellig fra andre patienter med lignende symptomkonstellationer og adfærd. Patientens indre verden, drømme, fantasier,
impulser og subjektive oplevelse af sig selv og andre tillægges stor betydning, og der lægges vægt på at inddrage patientens sygehistorie, livsløb og relationer med henblik på ikke bare at beskrive, men faktisk søge at forstå omfanget og karakteren af de vanskeligheder patienten er i (Møller, 2000).

Inden for en psykodynamisk diagnostisk tilgang forstås psykopatologi som afvigelser, variationer i forhold til en normalpsykologisk udvikling, det vil sige ud fra teorier om personlighedens udvikling og struktur. I forlængelse heraf opfattes patient og terapeut som basalt mere ens end forskellige (McWilliams, 2011). Psykopatologi opfattes som et kontinuum, der spænder fra en velintegreret personlighedsstruktur i den ene ende af spektret, hen over forstyrrelser i personlighedsstrukturen, til en disintegreret eller psykotisk organiseret struktur i den anden ende af spektret (Kernberg,1984; McWilliams, 2011).

Forsvaret udgør sammen med blandt andet identitetsopfattelsen, affektreguleringen, kommunikationen og tilknytningen en vigtig del af personlighedsstrukturen (PDM Task Force, 2006). Forsvarsmekanismerne er en persons ubevidste kognitive bestræbelser på at opretholde mental balance i forbindelse med indefra kommende eller udefra kommende belastninger eller konflikter. Forsvarsmekanismers funktion er beskyttelse og tilpasning; det foregår blandt andet ved at holde bestemte erindringer og ideer (med tilhørende indhold og affekter) væk fra bevidstheden, især når de involverer belastende, smertefulde, utilladelige eller ubærlige aspekter som eksempelvis sorg, skam, skyld eller aggressive impulser. Forsvarsmekanismerne beskrives sædvanligvis som mere eller mindre modne, svarende til en normalpsykologisk udvikling af forsvaret i den menneskelige psyke, hvor de umodne mekanismer, er de mekanismer et helt lille barn beskytter sig med (McWilliams, 2011). Den individuelle forsvarsstruktur er derfor en væsentlig dimension i en persons mentale funktion – og forsvarsmekanismerne, som de udspiller sig i relationen og i miljøet, viser patientens psykiske struktur og mentale funktionsmåde og er derfor en vigtig del af den psykopatologiske vurdering (PDM Task Force, 2006).

Mennesker som fungerer på et vel-integreret niveau, vil have et rimelig fleksibelt forsvar med både modne og umodne forsvarsmekanismer. Det indebærer, at personen i vid udstrækning er i stand til selv (på et ubevidst intrapsykisk plan) at opretholde mental balance, fordi forsvaret i tilstrækkelig grad regulerer impulser, ønsker og affekter. Forsvaret er dermed en del af selvreguleringen.

Mennesker som er disintegrerede og fungerer på et psykotisk niveau vil have et mere ufleksibelt forsvar, og vil overvejende have de umodne forsvarsmekanismer at beskytte sig med. Det kan være virkelighedsforvrængende benægten, tilbagetrækning og projektion, hvor angst og ubehag lægges ud i omgivelserne. Psykotiske menneskers forsvar medfører forvrængning af, hvordan relationer opleves, idet grænsen mellem det indre og ydre (mellem selv og objekt) er udvisket, således at fejlfortolkning af andre (eller andres adfærd) bliver nødvendig i opretholdelsen af den mentale balance (McWilliams, 2011).

Psykosen er et alvorligt psykisk periodisk eller vedvarende sammenbrud i psykens struktur. Det vil sige det er en forvirringstilstand med tanke og følelsesmæssigt kaos, hvor et af de vigtigste kendetegn er manglende evne til at skelne mellem fantasi og virkelighed, sig selv og den anden (Johannessen, 2008). Psykosen er en disintegrationstilstand, hvor sindet falder fra hinanden; selvet går i opløsning og er ikke længere en stabil størrelse. Den psykotiske angst er en altomfattende tilintetgørelsesangst med pinefulde forstyrrelser i selvoplevelsen. Det ikke at have en sammenhængende oplevelse af at være sig selv over tid, og det at miste kontrollen over sig selv er endvidere så skræmmende og nedbrydende, at jeg-strukturen sættes yderligere under pres, og på denne måde etableres en indre selvforstærkende og nedbrydende cirkel (Thorgaard, 2006b, s. 34).

I en psykodynamisk psykoseforståelse opfattes psykosen ikke blot som en forstyrrelse eller et sammenbrud, men også som en ubevidst strategi for at overleve disintegrationskatastrofen. De psykotiske symptomer for eksempel tom og mekanisk adfærd, affektaffladning og isolation, vil uanset hvor utilstrækkelige de end er være udtryksformer, der afspejler måden, hvorpå den syge person forsøger at klare sig og hamle op med ubærlig lidelse (ibid).

Isolation

Isolation er en forsvarsmekanisme, som beskytter mod overstimulering. Det at isolere sig eller trække sig er en almenmenneskelig måde at beskytte sig på. Det kan være det helt lille spædbarn, som vender hovedet væk, hvis det ikke magter mere kontakt eller falder måske helt i søvn, hvis det udsættes for overvældende stress (McWilliams, 2011).

Tilbagetrækningen kan være kortere- eller længerevarende, mere eller mindre omfattende. Den kan komme konkret til udtryk ved at man går væk, eller som affektisolation, hvor følelser holdes ude af bevidstheden, hvorved man undgår at mærke emotionelle konflikter, som kan være udløst af både indre og ydre stress (ibid). Det ikke at mærke sig selv og sine følelser kan være en måde at udholde sorg og lidelse på, men det indebærer samtidig, at man mister kontakten til sig selv og hvad man har brug for; man mister selvomsorgen og selvkontrollen (Thorgaard, 2006a). Det følgende digt, skrevet af en 15-årig ung kvinde, beskriver denne ensomhed og rådvildhed:

Mit liv, min krop – uden mig 

Hvor er jeg? Hvor i min krop? Der er  
en krop, men det er ikke mig 
Mit hjerte slår, men det er ikke mig der 
får det til det
Jeg kan se mig selv, men hvorfor er  
det mig? Jeg kan ikke mærke mig selv
Jeg vil ikke være i en krop hvor jeg 
ikke kan mærke
Men jeg er tvunget
Tvunget til at være her     
Jeg vil mærke mig selv
Jeg tager barberbladet
Kan ikke mærke det mellem mine fingre
Jeg kører det hen over mit håndled
En lille rød stribe følger sporet

Jeg smiler
Jeg kan mærke det
Jeg mærker suset, hjertebanken
En trance, hvor det føles som om min 
krop svæver
Men jeg er tung         
Jeg er ikke et med min krop
Kigger på min ridse
Smiler
Jeg er stolt
Jeg kan styre mig selv
Nu er rusen ovre
Tilbage er kun et tyndt sår

Isolation kan være den sidste form for beskyttelse før et psykotisk sammenbrud. Det kan også være den position den psykotiske person må være i for at kunne holde ud at være til. Den psykotiske tilbagetrækning har en sådan karakter, at en person ikke bare trækker sig fra virkeligheden, men at realiteten tilmed forvrænges (Thorgaard, 2006b). Denne måde at være ude af kontakt med sig selv, andre og virkeligheden på kan give anledning til, at isolerede sindslidende opfattes som ligeglade eller uden opfattelse af, hvad der foregår (McWilliams, 2011). Muligvis fordi de fremstår tillukkede, garderede og afvisende ved forsøg på nærhed eller kontakt, og fordi de måske ikke har en aktiv kommunikation og almindelig måde at udtrykke sig på. Men det er en misforståelse; psykisk syge som isolerer sig længes ofte efter kontakten med andre, og er ofte fintfølende mennesker som i høj grad registrerer, hvad der foregår omkring dem. Det er snarere netop på grund af deres sensitivitet, at de trækker sig fra kontakten og ubevidst lukker ned for deres emotionalitet (ibid).

Den psykotiske isolation er med andre ord ikke et udtryk for et ønske om at være alene, men en måde at være på «sikker afstand» og adskilt fra «de truende» andre. I kølvandet af isolationen følger dog samtidig ofte ensomhed og pinefulde følelser af tomhed og uvirkelighedsfornemmelse, som forstærker disintegrationsangsten og derved igangsættes en nedbrydende cirkel med yderligere tilbagetrækning, svigt i egenomsorg, brud i relationer, tab og stigmatisering (McWilliams, 2011; Thorgaard, 2006b).

Relationen som modvægt til isolation

En relation er forholdet mellem to mennesker, som gensidigt påvirker hinanden. Det den ene gør påvirker, hvad den anden gør, siger, tænker eller føler. Kvaliteten af relationen afhænger af denne interaktionsproces; en relation kan opbygges og opretholdes, men kan også nedbrydes og forhindres (Vaglum, 2008).

Isolation er relationens modsætning; at være isoleret er at være afskåret eller afsondret fra andre, mens relation betyder forbindelse, forhold eller sammenhæng (Brüel & Nielsen, 1987). Mennesker udvikler sig i kraft af det sociale samspil med andre mennesker; hjernen og personligheden udvikler sig i takt med, at vi indgår i bredere, mere nuancerede og tættere relationer til andre mennesker (Hertz, 2010, s. 86). Det at være afsondret eller afskåret fra det mellemmenneskelige fællesskab udgør derfor en alvorlig trussel mod den personlige integritet, og indebærer en alvorlig helbredsrisiko og kan på flere måder være livstruende (Lautrup et al, 2011; Thorgaard, 2006b).

Isolation er på en og samme tid beskyttende og svært nedbrydende. Derfor må et menneskes isolationstendens paradoksalt nok både respekteres, som en måde (i selv-overlevelsens tjeneste) at beskytte sig på, men samtidig må den også bekæmpes – dog ikke med direkte konfrontation, men med tålmodig opbygning af relation(er); levende respektfulde og vedholdendende relationer som modvægt til isolationens åg (Thorgaard, 2006b, s. 179).

Den direkte kontakt mellem patient og terapeut

Mennesker kan forholde sig til andre på to måder; udefra og «indefra», det vil sige de kan iagttage andre udefra, eksempelvis ved at beskrive deres udseende, adfærd og symptomer. Men mennesker kan også forholde sig til andre «indefra», det vil sige søge forståelse ved følelsesmæssigt at forestille sig, hvordan det må være at være i den andens situation (Mortensen, 2006). I en behandlingsmæssig sammenhæng tydeliggøres den mellemmenneskelige relation i terapeutens bevidsthed, når han ikke blot forholder sig til patienten udefra, men også «indefra.» Det er i terapeutens bestræbelser på at medinddrage og forstå patienten, at han bliver et medmenneske og en person for terapeuten, men samtidig er det også her, at mødet med patienten bliver en følelsesmæssig udfordring for terapeuten (Madsen, 2004; Thorgaard, 2006a; Møller, 2014).

I mødet mellem to mennesker opstår et emotionelt stormvejr (Bion, 1979); mødet – og dermed også mødet mellem patient og terapeut – vækker (bevidst og ubevidst) angst og stærke emotionelle reaktioner i begge parter. Disse emotionelle stormvejr er særligt voldsomme i kontakten med psykotiske patienter (Jackson & Williams, 1994). Det er derfor ikke ualmindeligt, at såvel pårørende som professionelle bliver skræmte og overvældede af den følelsesmæssige intensitet, der er i kontakten med en psykotisk person. Det kan derfor være svært for psykotiske patienter at finde en terapeut, som er villig til at stille sig til rådighed, lytte og tage dem alvorligt (ibid).

Der er et meget stærkt projektivt pres i kontakten med psykotiske patienter, som ikke sjældent giver anledning til, at terapeuten kommer til at «dele» patientens frygt for at finde mening i de psykotiske tanker og følelser, hvorved hans evne til at tænke klart og forholde sig undersøgende til det patienten kommer med forhindres eller begrænses (Jackson & Williams, 1994; Møller, 2014). Det kan eksempelvis vise sig ved, at terapeutens bestræbelser på at forstå og finde mening erstattes af en optagethed af, at iagttage og kategorisere patientens emotionelle oplevelser. At diagnosticere kan være vigtigt nok, men i en terapeutisk sammenhæng er det meget lidt hjælpsomt for patienten, idet hans oplevelser derved forbliver uforståelige og skræmmende (Jackson & Williams, 1994).

I det terapeutiske arbejde med psykotiske patienter som isolerer sig, er det en vedvarende udfordring at opnå og opretholde kontakten – og ikke mindst at finde vej ind til patientens subjektive verden, uden at vække for stor angst og komme til at invadere patienten, for eksempel ved at være for konfronterende (ibid). En anden og ofte større udfordring, er at undgå at opgive, stigmatisere eller afvise patienten, fordi man som terapeut bliver frustreret og føler sig afmægtig over at blive afvist igen og igen, og fordi det er for svært at komme i kontakt med og rumme al den lidelse og sorg, som patienten ved hjælp af isolationen ubevidst har aflastet sig fra (Thorgaard, 2006b).

Derfor må terapeuten have tid og tålmodighed, og vedvarende støttes og trænes i at bevare et autentisk medlevende engagement i patientens subjektive oplevelser samt i at opretholde en analytisk tilgang med henblik på at få etableret en terapeutisk relation, hvor terapeut og patient samarbejder om at give mening til adfærd, symptomer og lidelse, så det ubærlige igen kan bæres (Thorgaard, 2006c).

Den indirekte kontakt

Mennesker som har isoleret sig på grund af deres psykiske lidelse, er ofte sky og henvender sig sjældent selv til de almindelige psykiatriske behandlings- og støttetilbud, og vil endvidere ofte have en dårlig personlig hygiejne, en anderledes døgnrytme og en til tider bizar adfærd, hvilket kan få andre mennesker til at undgå kontakten (Lautrup et. al., 2011). Psykisk syge der isolerer sig risikerer derfor at blive overset, og inden der overhovedet vil kunne iværksættes psykiatrisk udredning og behandling, venter ofte et langt indirekte kontaktskabende arbejde. Det vil sige et arbejde med at få opsporet patienten og få skabt kontakt gennem eventuelle pårørende, privatpersoner eller professionelle uden for de etablerede hjælpesystemer (ibid). Der vil endvidere ofte være brug for en særlig intensitet i det kontaktskabende arbejde. Det vil typisk sige korte, hyppige, regelmæssige indirekte kontakter. I det følgende har en mor beskrevet sine vanskeligheder med at få kontakt til sin søn, som gennem flere år i tiltagende grad havde isoleret sig:

Februar: Nu er den helt gal. Jeg har i et 
par måneder ikke kunnet få kontakt 
med Peter. Jeg har været ved hans dør 
utallige gange, banket på, puttet breve  
ind af brevsprækken, sendt sms’er og
forsøgt at ringe. Jeg er klar over, at han 
ikke åbner sin postkasse. Den er så 
fuld, at der ikke kan presses mere ind i 
den. Når jeg åbner brevsprækken i 
døren, fornemmer jeg en lugt af snavs 
og affald. Jeg kigger op mod hans 
vinduer. Der ser mørkt og tillukket ud.

Der er helt stille bag døren. Jeg bliver 
bange for, om han er syg, om der er 
sket noget alvorligt. Jeg beslutter mig 
for at skrive og fortælle ham, at jeg 
har brug for kontakt med ham, og at jeg 
kommer med en låsesmed, hvis jeg ikke 
hører fra ham inden 24 timer. Et 
drastisk skridt, men nu må jeg have 
kontakt med ham. Jeg putter brevet ind 
ad hans brevsprække. Det virker. Peter 
sender en sms, og vi aftaler at mødes 
og gå en tur. Det har været vores 
samværsform de sidste 2-3 år, hvor 
jeg ikke har fået lov at komme inden for 
i hans lejlighed.

Da vi mødes, er han rasende. Han er 
normalt en rolig og venlig person. Jeg 
har aldrig oplevet ham så meget i affekt. 
Han fortæller mig, at hvis jeg 
nogensinde kommer med en låsesmed, 
vil han slå både mig og låsesmeden 
ned. Jeg har aldrig været bange for 
Peter, men den eftermiddag mærker 
jeg, at han ville kunne blive voldsom, 
hvis jeg går ham for nær. Han er vred 
og ophidset. Langt fra den Peter, jeg 
kender. Han er snavset og lugter grimt. 
Jeg forstår på ham, at han ikke går på 
arbejde længere. Han siger, at jeg skal 
lade være med at forsøge at kontakte 
ham, at han har brug for fred og ro. 
Da vi siger farvel til hinanden, har jeg 
et mylder af ubesvarede spørgsmål. 
Hvad er der sket? Hvordan er det fat 
med Peter? Jeg ringer til hans arbejde 
og får at vide, at han ikke er der mere.

I marts får jeg kontakt med en psykolog, 
som i over to år bliver min profes-
sionelle samtalepartner og støtte i 
relationen med Peter. Med hjælp fra 
psykologen forstår jeg gradvis Peters’ 
sygdom. Jeg lærer, at Peter ikke kan 
klare den direkte kontakt, at jeg skal 
finde andre veje. Jeg begynder flere 
gange om ugen at stille små poser ved 
hans dør sammen med en venlig hilsen. 
En dag morgenbrød, en anden dag 
hjemmebagt brød eller suppe, som jeg 
ved, at han holder af. Poserne for- 
svinder. Det gør mig tryg at vide, at han 
tager mod mine små hilsener. Jeg får 
på den måde stille og roligt etableret 
lidt mere kontakt med ham. Ikke ansigt 
til ansigt, men indirekte; den form for 
kontakt, som Peter kan holde til. Jeg får 
mulighed for at vise ham, at jeg er der 
og bekymrer mig for ham. De små 
poser er også en måde at fortælle ham, 
at jeg respekterer, at han ikke magter 
eller ønsker direkte kontakt.

Peter spiller computerspil over inter- 
nettet. Umiddelbart synes jeg ikke, at 
det er en god eller sund aktivitet. Men 
gennem samtalerne med psykologen 
lærer jeg at se computerspillet som en 
positiv aktivitet: Peter har faktisk 
kontakt med andre mennesker, når 
han spiller. Han har netop den form 
for kontakt, som han kan holde til: Den 
indirekte kontakt. 

Jeg har behov for at få kontakt med 
Peter i forbindelse med hans sygedag- 
penge. Jeg kan ikke komme igennem 
til ham. Han tager ikke telefonen, 
åbner ikke døren og reagerer ikke på 
mine sms’er, små breve og beskeder. 
Hvad kan jeg gøre? Jeg ved, at han har 
en lille smule kontakt med viceværten, 
som administrerer internetforbindel-
sen i ejendommen, hvor han bor. Jeg 
ringer til viceværten og spørger, om 
han vil hjælpe mig. Han forsøger, men 
kan heller ikke komme i kontakt med 
Peter. Det hører med til billedet, at 
viceværten kender Peters trang til at 
isolere sig fra omverdenen.

Vi ved begge, at Peter spiller comput- 
erspil. Han er afhængig af internettet 
for at kunne spille. Viceværten og 
jeg bliver enige om, at han skal lukke 
internettet, så Peter ikke kan spille. Det 
er effektfuldt. Peter kontakter vice- 
værten, som siger, at han skal ringe til 
mig nu! Det bliver en god metode, som 
jeg bruger flere gange i den følgende 
tid, når jeg skal have kontakt med Peter, 
og de små poser og beskeder, der 
forsvinder, ikke er nok.

Peters tillid til mig vokser. Efter nogle 
måneder ringer han til mig, og rækker 
for første gang tydeligt ud efter hjælp. 
Jeg taler med psykologen og forstår, 
at Peters problemer har en karakter, 
som kræver psykiatrisk udredning og 
behandling. Efter grundig udredning 
stilles diagnosen: Paranoid skizofreni. 
Diagnosen forklarer Peters trang til 
isolation, hans mangel på energi, hans 
manglende egenomsorg og hans 
følsomhed over for lyde. Han tåler ikke 
lyden af telefoner, dørklokker, smæk-
kende bildøre eller andre former for 
kontaktlyde. Diagnosen var en for- 
klaring. Som mor oplevede jeg det som 
det frie fald. Chok og sorg. 

Mine ugentlige samtaler med psyko-
logen, gjorde det dog muligt for mig 
at komme hel og måske endog styrket 
gennem en svær tid. Samtalerne gjorde 
det muligt for mig at komme overens 
med min sorg over, at min søn er 
alvorligt syg, at forstå hans situation, 
reaktioner og adfærd. Jeg lærte at 
forstå, respektere og praktisere de 
former for kontakt, som er mulige med 
Peter. Jeg lærte at rumme sorgen ved 
ikke at kunne have det umiddelbare 
nærvær og samvær med min søn, at 
rumme det ændrede livsperspektiv for 
Peter og for mig selv. Samtalerne gav 
mig også håb for fremtiden. Alle syg-
domsforløb er forskellige. Med nænsom 
og professionel faglig støtte og kærlig, 
tålmodig opbakning og forståelse fra 
Peters familie og venner kan der selv 
med svær sygdom være et godt liv for 
Peter forude. Der er et lille lys i mørket. 
Det er vigtigt at holde fast i. 

Den hjælp, jeg fik gjorde det muligt for 
mig at træde i karakter som hjælpsom 
og aktivt handlende pårørende, så 
Peter i dag har fået den førtids- 
pension og får den hjælp i psykiatrien, 
som han har behov for. Jeg har 
uendeligt mange gange haft behov for 
som kritisk pårørende at gå i dialog 
med psykiatrien og de offentlige 
myndigheder for at varetage Peters 
interesser. Det har jeg kunnet gøre med 
værdighed, styrke og rank ryg, fordi jeg 
har bevaret fodfæstet i mit eget liv. Og 
fordi jeg havde en professionel 
sparingspartner, som støttede mig 
i at holde fast og være en hjælpsom 
pårørende for Peter.

Som eksemplet viser kan det være nødvendigt at skabe kontakt på en indirekte måde, hvor man må acceptere begrænsninger i, hvilken kontakt der er mulig, for eksempel at man ikke kan tale sammen, men i stedet må være sammen om noget (Lautrup et al, 2011). Det kan være, at man i lang tid må kommunikere via sms eller gennem andre, for eksempel som i Peters tilfælde, hvor kommunikationen gik gennem viceværten og gennem moderen. Peters læge og et socialpsykiatrisk team fra kommunen forsøgte flere gange at komme til at hjælpe, men de fik i lang tid ikke lov at komme ind. De synes det var vanskeligt at blive ved med at presse på, idet Peter afviste hjælpen. Det var derfor også vanskeligt for dem at få et indtryk af, hvor galt det faktisk stod til. Det var først efter mange henvendelser fra Peters mor, at man begyndte at blive opmærksom på omfanget af problemerne, og det var også gennem Peters mors tålmodige og vedholdende indsats, at det lykkedes at få kommunens socialpsykiatriske team og behandlingspsykiatrien til at arbejde sammen således, at Peter kunne få den specialiserede udredning og sammenhængende behandlingsindsats, han havde brug for.

Empatiens bevarelse i relationsarbejdet med isolerede sindslidende

Det sker ikke sjældent, at terapeuter (ubevidst) overser eller undgår patienter som isolerer sig. Det er ofte netop de patienter, der bliver glemt eller tilbydes mindre kontakt, når der er travlt i en psykiatrisk institution. Det hænger sammen med, at det kan være vanskeligt for terapeuten at mærke en kontakt med en tilbagetrukket psykotisk person, men det hænger også sammen med, at det er svært at risikere en afvisning og at det kan føles lettere ikke at være involveret, idet det er smertefuldt at være vidne til et andet menneskes ensomhed og forfald (Thorgaard, 2006a). Det at trække sig kan være en måde for terapeuten at undgå at komme i kontakt med sin egen angst for at miste kontrollen og forfalde på. Det at være involveret vækker jævnligt så stærke følelser af afmagt, angst og vrede, at det ikke kan rummes og derfor i stedet kommer til udtryk i afvisning eller stigmatisering af patienten. Det kan være at den, der har isoleret sig opfattes som en sær og håbløs eneboer, man alligevel ikke kan stille noget op med (Thorgaard, 2006a; McWilliams, 2011). I det terapeutiske arbejde med mennesker, der isolerer sig, er der en vedvarende risiko for, at terapeuten i afmagt kommer til at opgive og lade stå til, dvs. mister empatien og omsorgen med patienten eller med andre ord, at terapeuten kommer i «ledtog» med patientens selvomsorgssvigt (Thorgaard, 2006a).

Empati vil sige at sætte sig følelsesmæssigt i den andens sted som om man var den anden, dvs. at man sætter sig følelsesmæssigt ind i den andens situation uden at miste kontakten til sig selv (Müller, 2005). Det er uundgåeligt, at terapeuter af og til overvældes følelsesmæssigt i kontakten med patienter (Møller, 2014). Når det sker, forstyrres terapeutens empatiske kapacitet, hvilket kan komme til udtryk på to måder: Som distancering eller som overinvolvering. Når terapeuten distancerer sig, har han mistet kontakten med
patienten, og når han bliver overinvolveret, har han mistet kontakten med sig selv. Distancering kan være baggrunden for, at patienten opfattes som værende uden for behandlingsmæssig rækkevidde. Overinvolvering kan vise sig ved, at terapeuten engagerer sig på måder, som rækker langt ud over, hvad der ligger i en professionel rolle, eksempelvis at en terapeut lægger sig i sengen hos en patient for at berolige hende (Schacht-Magnussen, 2017).

Da en stor del af det, der foregår i relationen mellem mennesker, er ubevidst og specifikt i hver enkelt situation, er det at bevare empatien med patienter ikke noget terapeuter en gang for alle kan lære eller noget, der kan opstilles en entydig manual for. Det at bevare og udvikle empatisk kapacitet over for patienter er en kontinuerlig proces, hvor terapeuten gennem uddannelse, refleksion og træning kan søge at gøre sig mere bevidst om det, der sker i relationen, herunder også om sine egne reaktioner og måder at interagere med patienter på (ibid).

Den asymmetriske relation – om magt og afmagt i relationer

At have viden indebærer at have magt; det at have viden om den situation, man er i, betyder muligheden for at bemægtige sig den; at mestre den. Men viden om, hvordan virkeligheden er og hvordan det virkeligt står til, kan også medføre magtesløshed. Det gælder både for patient og terapeut (Thorgaard, 1995, s. 14).

Relationen mellem patient og terapeut er asymmetrisk; terapeuten har en autoritet og en faglig viden og kunnen, mens patienten er den der søger hjælp. Som følge heraf må patienten afgive noget af sin personlige suverænitet, det vil sige at give sig hen til terapeutens autoritet og stole på ham og hans faglige ekspertice. Patient og terapeut er ligeværdige som mennesker, men de har asymmetriske roller, og for at opnå et godt og tillidsfuldt samarbejde må asymmetrien i vid udstrækning udlignes ved, at relationen på det mellemmenneskelige plan er ligeværdig (Madsen, 2004). Det indebærer i høj grad, at terapeuten medinddrager patienten og bruger sig selv og relationen aktivt i behandelingen (Thorgaard & Haga, 2006).

Som professionel har terapeuten ansvar for kontinuerligt at gøre sig bevidst om, at han i den kon-
krete behandlingsmæssige situation er stærkere og mere vidende end patienten (Daniel, 2012). Det vil sige, at terapeuten må bruge sin viden og forvalte sin magt på en hensigtsmæssig og respektfuld måde samtidig med, at han er bevidst om sin pligt til at gribe ind, når det er nødvendigt (Thorgaard, 2006a; 2006b).

Det er forståeligt, at professionelle tidvis bliver rådvilde i de svære situationer, hvor man ikke mener, at der er tilstrækkeligt grundlag for at gribe ind og samtidig ikke mener, at omsorgspligten opfyldes (Lautrup et. al., 2011). Hvornår og hvordan skal man gribe ind? Hvad nu hvis man ikke får grebet ind i tide? Hvornår er det nødvendigt at gribe ind med tvang? Var det nødvendigt for Peters mor at sige, at hun ville komme med en låsesmed? Og var det nødvendigt at få viceværten til at lukke for internettet? Forud for enhver beslutning om at gribe ind i et andet menneskes selvbestemmelsesret, må der være en række overvejelser og drøftelser, gerne som i Peters mors tilfælde med en udenforstående fagperson om, hvordan det vil påvirke personen. Hvilke konsekvenser kan det få for vedkommende og for tilliden til de involverede parter? Kan det bringe nogen i fare? Og hvad vil det betyde for det behandlingsmæssige perspektiv på længere sigt?

Det at gribe ind i et andet menneskes liv er et etisk dilemma, som hver gang må give anledning til refleksioner, drøftelser med kolleger og løbende justeringer af interventioner. Dette forebygger både unødig krænkelse af patientens autonomi og tendensen til at blive desensibiliseret, det vil sige gradvist vænnes til patientens selvomsorgssvigt, og derved komme til at opfatte det som almindeligt at patien-ten for eksempel går rundt uden tøj på eller ikke kommer i bad (Thorgaard, 2006a).

Det er ikke givet, at terapeuter har en god relationskompetence, fordi de har en sundhedsfaglig uddannelse. Der kan være mange bevidste og ubevidste grunde til at blive behandler; nogle terapeuter er selv vokset op i vanskelige relationer, og nogle har måske søgt at blive terapeuter for derigennem at kunne bearbejde egne problemer eller finde bedre relationer (Vaglum, 2008, s. 15). Andre har måske valgt at blive terapeuter, fordi dette arbejde indebærer relationer, hvor man som professionel er den stærke, og på den måde kan egen svaghed og hjælpeløshed holdes på afstand (Nyeborg, 1994; Vaglum, 2008). Men en ofte mere bevidst og hyppigt forekommende grund til at blive behandler er et ønske om at hjælpe andre, og det kan derfor være frustrerende for terapeuter, når de møder patienter, som modsætter sig behandlingen eller kun langsomt kommer sig (Thorgaard, 2006b).

Den britiske psykiater og psykoanalytiker Tom Main har udtrykt sig således: «Den bedste patient er den patient, som efter alvorlig og livstruende lidelse, responderer hurtigt på en behandling, som interesserer hans læge, og forbliver fuldstændigt rask» (Main, 1989, s. 12 [forfatterens oversættelse]).

Selv om terapeuten hver gang møder en patient med de bedste hensigter og intentioner, kan han alligevel presses ind i relationer, hvor han bliver for-tvivlet og magtesløs og reagerer afvisende eller hensynsløst (Vaglum, 2008, s. 15). Når en terapeut føler sig trængt og afmægtig øges risikoen for magtmanifestationer. Som Main videre skriver: «Den syge som frustrerer en ivrig terapeut ved ikke at blive rask, er altid i fare for at møde primitiv adfærd forklædt som behandling» (Main, 1989, s. 13 [forfatterens oversættelse]).

Eksempelvis kan det efterlade omfattende afmagtsfølelser hos terapeuter at skulle behandle patienter, som gentagne gange afviser hjælpen eller skader sig selv, og hvor opgaven i lange perioder kan være at sikre, at det ikke bliver værre. I disse tilfælde kan det blive så uudholdeligt og vanskeligt for terapeuten at rumme, at afmagten kommer til udtryk i eller «afslører» sig som tilsyneladende ligegyldighed eller voldsom irritation, som kan medføre at patienten afvises, stigmatiseres eller straffes (Thorgaard, 2006a).

Tendensen til objektivisering og stigmatisering af patienten forstærkes indimellem af og søges måske endda nogle gange legitimeret af de stigende krav til psykiatrien om at rette behandlingen mod diagnoser og ikke mod den enkelte patient. Diagnoseretning af behandlingen øger imidlertid blot kravene til kommunikation og samarbejde med patienten og mellem personale på tværs af afdelinger og sektorer samt i det hele til planlægningen af og opfølgningen på behandlingen, idet der ellers er risiko for, at den fragmenterer (Schacht-Magnussen, 2017). Risikoen for fragmentering af behandlingen gælder især i forhold til patienter som har mere end en lidelse, for eksempel dem som har både misbrug og psykisk lidelse. I særdeleshed gælder det patienter, som isolerer sig, idet de netop har svært ved at få og fastholde stabile relationer, og samtidig er særligt sårbare over for brud i kontinuiteten i relationer, som sker ved for eksempel behandlerskift og omstruktureringer (Thorgaard, 2006b; Lautrup et al, 2011; Schacht-Magnussen, 2017).

En central opgave i det terapeutiske arbejde med isolerede sindslidende er derfor vedvarende og kontinuerligt at være opmærksom på at identificere tegn på følelsesmæssig overvældelse og afmagt. Det gælder såvel hos sig selv som hos kolleger eller i organisationen som helhed, idet man ellers kan risikere udbrændthed og magtmisbrug. Terapeutens eller organisationens uhensigtsmæssige håndtering af magtforholdet understreger følelser af afmagt og hjælpeløshed hos patienten, hvilket ikke blot kan forhindre udviklingen af en tillidsfuld, terapeutisk relation og dermed behandlingen, men det øger også risikoen for vold, såvel udadrettet vold som selvskadende adfærd (Thorgaard, 2006b).

Afrunding

Et psykodynamisk perspektiv på den psykotiske isolation yder et væsent-ligt bidrag til forståelsen af, hvordan man kan etablere og fastholde kontakt og opbygge en terapeutisk relation til mennesker med alvorlig psykisk lidelse, som isolerer sig. Etablering af en terapeutisk relation til isolerede sindslidende kræver en særlig indsats, herunder et kontinuerligt, ofte langvarigt opsporende og kontaktskabende arbejde.

Opbygning af en terapeutisk relation til en tilbagetrukket psykotisk patient kræver desuden en særlig udholdenhed i at opretholde forsøg på kontakt og en professionalisering af terapeutens empatiske kompetence og evne til at samarbejde. Terapeuten kan medtænke patientens subjektive oplevelser, asymmetri i relationen samt have øje for såvel patientens som egne relationsforhold og følelsesmæssige reaktioner. Det at en terapeut er dygtig til at se, hvad der foregår i og under overfladen i relationer, er en forudsætning for at behandlingen bliver mere specifik, effektiv og sammenhængende. En god relation opstår og fastholdes ikke af sig selv, og etablering af terapeutiske relationer er ikke noget en terapeut en gang for alle kan lære. For at en mellemmenneskelig relation kan opbygges og anvendes terapeutisk må der etableres nogle strukturer i behandlingsorganisationen, som kan modvirke at terapeuten overlades for længe og for meget alene i «frontlinjen» i det terapeutiske arbejde. Det vil sige behandlingsmæssige strukturer, som sikrer, at terapeuten og det professionelle netværk løbende reflekterer over relationen til patienten, at kommunikationen med og om patienten sikres og at terapeuten og alle i teamet kontinuerligt trænes i at blive bedre til at etablere kontakt og udvikle konstruktive relationer (Jørgensen, 2007).

Tværfaglige og tværsektorielle behandlingskonferencer, netværksmøder og supervision, gerne med en udefra kommende supervisor, kan fremme kontinuerlig træning. Den som står for supervisionen, kan både på baggrund af sin viden og forståelse af det, der sker i relationer, og i kraft af netop at være udenforstående, hjælpe terapeuten og/eller det psykiatriske team til at opdage mekanismer i patientarbejdet som undergraver empatien, og derved gøre det muligt at holde ud og holde fokus på, hvad patienten har brug for (Thorgaard, 2006a).

I kapitlet er der argumenteret for, at en psykodynamisk tilgang giver en forståelse, der kan motivere den
ekstraordinære opmærksomhed, der er nødvendig for at kunne etablere og fastholde en medmenneskelig og professionel behandlingsindsats over for isolerede sindslidende. Viden om psykodynamiske forhold, tid, tålmodighed, medinddragelse af patienten og de pårørende i behandlingen samt vedvarende indsats for bevarelse af empati er dog generelt vigtige elementer i etableringen og opretholdelsen af en god relation mellem patient og terapeut, og bør derfor indgå i al patientbehandling (Vaglum, 2008; Thorgaard, 2005).

Referencer
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Andersen, B. (2020, December 3). Patienterne har fået det langt dårligere under covid-krisen. Retrieved December 6, 2020, from Sundhedspolitisk tidsskrift: www.sundhedspolitisktidsskrift.dk

Belin, S. (2010). Relation før metode. København: Akademisk Forlag.

Bion, W. R. (1979). Making the Best of a Bad Job. In W. Bion, & F. Bion, Clinical Seminars an Four Papers (1987). Abingdon, England: Fleetwood Press.

Brüel, S., & Nielsen, N. (1987). Fremmedord. København: Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag.

Daniel, S. (2012). Relation og fortælling. Tilknytningsmønstre i en behandlingskontekst. Frederiksberg C: Samfundslitteratur.

Gabbard, G. O. (2013). Keynote Lecture 17. september 2013. The Person with the Illness. København: International Congress on the Disorders of Personality.

Gabbard, G. O. (2014). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Fift Edition. Arlington: American Psychiatric Publishing.

Gabbard, G. O. (2014, March 19). The Person with the Diagnosis. Psychiatric News. Retrieved June 25, 2020, from http://psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.pn2014.3b19

Hertz, S. (2010). There is a crack in everything that’s how the light gets in. In S. Brinkmann, Det diagnosticerede liv. Sygdom uden grænser (pp. 75-94). Århus N: Forlaget Klim.

Information. (2020, April 29). Coronakrisen får mange psykisk syge til at føle sig som en del af fællesskabet. Information.

Jackson, M., & Williams, P. (1994). Unimaginable Storms. A Search for Meaning in Psychosis. London: Karnac.

Johannessen, J. O. (2008). Hva er psykose? Introduksjon om psykotiske lidelser for omsorgspersoner, familie og venner. Stavanger: Stiftelsen for Psykiatrisk Opplysning.

Jørgensen, M. G. (2007). Hverdagen og det projektive niveau. In T. Schjødt, & T. Heinskou, Miljøterapi på dynamisk grundlag (pp. 90-107). København: Hans Reitzels Forlag.

Kernberg, O. F. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven and London: Yale University Press.

Lautrup, C. L., Jensen, M. H., Jensen, L. F., & Strunge, H. (2011). Når isolationen bliver brudt – om kontakten til de mest udsatte og isolerede sindslidende i egen bolig. Evalueringen af Psykiatriaftalen 2007-2011: Isolerede sindslidende i egen bolig, Del 1: Resultater. Odense: Servicestyrelsen.

Madsen, P. L. (2004). Kontakt og forståelse i den lægelige samtale. Ugeskrift for Læger, 166(22), pp. 2145-47.

Main, T. (1989). The Ailment. In J. Johns, The Ailment and Other Psychoanalytic Essays (pp. 12-35). London: Free Association Books.

McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality in the Clinical Process. (2 ed.). New York: The Guilford Press.

Moreno, C., Wykes, T., Galderisi, S., Nordentoft, M., Crossley, N., & al., J. e. (2020, September). How mental Health care should change as a consequence of the Covid-19 pandemic. The Lancet, vol 7, 813-24.

Mortensen, K. V. (2006). Fra neuroser til relationsforstyrrelser. Psykoanalytiske udviklingsteorier og klassifikationer af psykopatologi. København: Nordisk Forlag.

Müller, B. (2005). Empati. In S. Kaltoft, & L. Thorgaard, Lægen som lægemiddel – om læge-patient-forholdet (pp. 81-89). København: Månedskrift for Praktisk Lægegerning.

Møller, M. (2000). Den diagnostiske samtale og emotionel kontakt. Agrippa – psykiatriske tekster(20), pp. 154-166.

Møller, M. (2014). The Analyst’s Anxieties in the First Interview. The International Journal of Psychoanalysis(Volume 95 Issue 3), pp. 485-503.

Nyeborg, O. (1994). Psykoanalysen og psykiateren. Agrippa – psykiatriske tekster (årgang 1-2), pp. 100-108.

PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silverspring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations.

Schacht-Magnussen, C. (2017). Relationsarbejde i akutmodtagelsen. In A. Jacobsen, C. Skjærbæk, & N. K. Vilumsen, Akutbogen – for læger og sygeplejersker. København: Munksgaard.

Sundhedsstyrelsen. (2020, April 3). Gode råd til psykisk sårbare. Sundhedsstyrelsen. Retrieved December 4, 2020, from https://www.sst.dk/da/Nyheder/2020/Gode-raad-til-psykisk-saarbare

Thorgaard, L. (1995). En med-menneskelig psykiatri – om relationsbehandling. In L. Thorgaard, & K. Valbak, Kontaktpersonen – relationsbehandling i psykiatrien (pp. 11-27). Århus: Psykoterapeutisk Forlag.
Thorgaard, L. (2005). Relationen til patienten. In S. Kaltoft, & L. Thorgaard, Lægen som lægemiddel (pp. 19-33). København: Månedskrift for Praktisk Lægegerning.

Thorgaard, L. (2006a). Relationsbehandling i psykiatrien Bind II. Empatiens bevarelse i relationsbehandlingen i psykiatrien. Stavanger: Hertervig Forlag.

Thorgaard, L. (2006b). Relationsbehandling i psykiatrien. Bind III. Dynamisk psykoseforståelse og dynamisk relationsbehandling. Stavanger: Hertervig Forlag.

Thorgaard, L. (2006c). Relationsbehandling i psykiatrien Bind IV. Individuel mestring og mestring i relation. Stavanger : Hertervig Forlag.

Thorgaard, L., & Haga, E. (2006). Relationsbehandling i psykiatrien Bind I. Gode relationsbehandlere og god miljøterapi. Stavanger: Hjertevig Forlag.

UNRIC. (2020, maj 15). Forenede Nationer – FN’s informationskontor for Vesteuropa (UNRIC). Retrieved December 5, 2020, from COVID-19: Stor stigning i angst og depressionssymptomer.

Vaglum, P. (2002). Irrasjonelle faktorer i lege-pasient-forholdet. Tidsskrift for Den norske Legeforening, 122(19-20), pp. 1906-9.

Vaglum, P. (2008). Må vi altid bry oss om relasjonerne i psykiatrisk arbejd? En introduksjon. In S. Opjordsmoen, P. Vaglum, & G.-R. B. Thorsen, Oss imellom. Om relasjonenes betydning for mental helse (pp. 13-21). Stavanger: Hertervig Forlag.

WHO ICD-10. (1994). Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser – klassifikation og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard.