Å jobbe med forståelse. Makt-trussel-mening-rammeverket som faglig forankring i et familieperspektiv.

«Ingen forstår meg… Ikke legene, ikke pleierne, dere er alle like… Dere prøver ikke å forstå meg engang, bare… gir meg piller og sprøyter»

Fra «Vegetarianeren» av Han Kang

Innledning

I min hverdag som barne- og ungdomspsykiater møter jeg ungdom med ulike former for smerteuttrykk. Noen opplever sansebedrag, forvirring rundt egen identitet eller hva som er virkelig eller ekte rundt dem, det vi ofte kaller psykosesymptomer. Slike opplevelser kan være skremmende for både ungdommen selv og systemet rundt dem.

I dette arbeidet har jeg blitt opptatt av alle de ulike og komplekse kontekstuelle faktorene som påvirker en slik utvikling. Dette gjelder blant annet omsorgssystemet rundt disse barna, med foreldre som hver og en bærer med seg sin unike historie. Den historien påvirker hvordan de møter sine barn, som igjen påvirker barnas opplevelser og erfaringer i sin oppvekst.

Mange foreldre har selv store belastningshistorier som preger deres foreldreskap. Noen har vokst opp i hjem preget av vold og trusler, uten voksne til å beskytte seg.  De kan selv ha kjent på overveldende følelser gjennom hele oppveksten, og ikke opplevd å bli fanget opp av noen hjelpeinstanser. Lærdommen av dette kan bli at det ikke lønner seg å ha tillit verken til voksne eller hjelpesystemene rundt seg. For å håndtere livet preget av følelsesmessig ensomhet og mistillit må de kanskje ty til andre løsninger, som rus, selvskading eller annen destruktiv atferd.

Å komme seg ut av slike mestringsstrategier krever styrke og mot. Å slutte med rusbruk gjennom mange år er en krevende øvelse. Samtidig har jeg møtt flere foreldre som har fått det til, nettopp av ønsket om selv å få barn og gi dem en annen oppvekst enn de selv har hatt.

Disse foreldrene har ofte dårlig økonomi. Jeg har møtt familier som bor i så dårlig isolerte boliger at hele familien må sitte rundt vedovnen om vinteren for å holde varmen.

Mistilliten til hjelpesystemene kan imidlertid hindre dem i å be om eller få tilgang på hjelp. Både skole og kommunale hjelpetjenester uttrykker ofte bekymring, men redselen for å miste barna kan gjøre at disse familiene holder informasjon tilbake. Noen lærer derfor barna sine at de ikke må fortelle hvordan de har det hjemme. Dessverre opplever mange av disse barna i tillegg alvorlig mobbing og utenforskap.

I en slik kontekst møter jeg ungdommer som Kaja.

Kaja har hørt stemmer over flere år, men ikke fortalt dette til noen. Det siste året har det blitt verre, og de siste månedene mer og mer intenst. Stemmene sier at hun er stygg, at hun ikke skal spise mat og ikke dusje. Etter hvert har de blitt mer truende og sier hun må skade seg selv eller dø. Den siste måneden har det også dukket opp en skremmende skygge på rommet hennes, foran døra, og noen ganger kommer hun seg derfor ikke ut av rommet. Hun sier hun har blitt usikker på hva som er ekte og ikke rundt henne og har utviklet en mistenksomhet ovenfor foreldrene sine, som hun lurer på om egentlig er de som de gir seg ut for å være. Det siste året har skoleprestasjonene falt gradvis, og hun har trukket seg tilbake fra alle sosiale sammenhenger. Hun og foreldrene har mange konflikter, og tidvis har de oppfattet henne som lat.

Denne jenta er 15 år når hun møter psykisk helsevern med spørsmål om psykoseutvikling. Både hun og foreldrene hennes representerer mange ungdommer og familier jeg har møtt i min kliniske hverdag.

Å jobbe med forståelse

Mange mennesker som møter psykisk helsevern eller andre hjelpeinstanser opplever å ikke bli forstått. Svein Haugsgjerd skriver i boka «Galskapens gåter» at den eneste feilen vi kan gjøre er å miste nysgjerrigheten for pasienten. Denne nysgjerrigheten er også uttrykk for en holdning. For nysgjerrighet innebærer en tanke om at det er noe jeg ikke forstår, men som jeg ønsker å forstå. Det innebærer en holdning om at menneskers uttrykksmåter representerer belastninger i livet og konteksten vi er omgitt av, og at det ligger en følelsesmessig respons bak all atferd og bak alle smerteuttrykk.

Psykiatriske diagnoser har store begrensninger i denne forståelsen. En psykosediagnose som schizofreni sier for eksempel ingen ting om tilknytning og omsorgserfaringer, traumeforståelse eller utviklingspsykologi. Diagnosen sier heller ingen ting om hvordan responser kan ha utviklet seg gjennom generasjoner, og hvorfor foreldrenes bakgrunn kan være avgjørende for å forstå en ungdom med psykotiske eller psykosenære uttrykk.

Jeg opplever det som et stort paradoks, at jo mer alvorlige smerteuttrykk (les: symptomer), jo mindre opptatt blir vi ofte av livshistorien. Det vi bærer med oss av kunnskap fra barne- og ungdomspsykiatrien forsvinner på underlig vis når vi snakker om de alvorligste tilstandene. Da kaller vi det symptomer og sykdom, som må dempes eller fjernes. Hvorfor skjer dette? Handler det om at disse følelsene er for vanskelig å håndtere for oss? Eller for vanskelig å forstå?

Hvert menneske har sin egen unike historie, og jeg tror vi må lytte mer til den. Dersom vi beholder vår nysgjerrighet, vil også historien bli viktig. Dette er utgangspunktet for mitt engasjement og arbeid med denne pasientgruppen, og det er her jeg finner støtte og en form for faglig forankring i Makt-trussel-mening-rammeverket. Dette rammeverket gir mer mening for meg i både forståelse og håndtering av psykotiske tilstander, enn vårt eksisterende diagnosesystem i form av ICD eller DSM.

Foreldrenes historier fra innledningen av denne teksten vil ikke bli fortalt om jeg ikke tenker den er viktig. Om jeg ikke vurderer den som helt sentral i forståelsen av uttrykket til ungdommen jeg møter, vil den heller ikke komme. Om jeg bare blir opptatt av symptomkartlegging og diagnostisk vurdering i tradisjonell forstand, vil disse viktige opplysningene, sammen med en rekke behandlingsmuligheter som dette gir, forsvinne for oss.

Hva er MTM-rammeverket?

Makt-trussel-mening-rammeverket (MTMR) representerer et alternativ til en diagnostisk modell for psykiske vanskeligheter. Rammeverket ble først utgitt i januar 2018 av The British Psychological Society, Division of Clinical Psychology. Som det beskrives i introduksjonen til den norske utgaven (Utgitt av Erfaringskompetanse) er rammeverket «ment å støtte utformingen av ikke-diagnostiske, ikke-dømmende, avmystifiserende historier om styrke og overlevelse, som fører mange former for væremåter og reaksjoner som per i dag blir diagnostisert som symptomer på psykiske lidelser, tilbake til spekteret av universelle menneskelige opplevelser».

I MTM forstås emosjonell smerte, uvanlige opplevelser og væremåter som menneskelige responser og uttrykk, ikke som patologi. I stedet anses dette som mestrings- og overlevelsesmekanismer som har en mening, og som må forstås på bakgrunn av den relasjonelle, sosiale og samfunnsmessige konteksten. Responsene settes inn i ulike former for hovedmønster av reaksjoner som en form for regelmessigheter på tvers av diagnostiske grupper. I denne teksten har jeg ikke gått inn på disse hovedmønstrene.

Rammeverket baserer seg på et spekter av teori og forskning, på tvers av fagområder og forskningsmetoder. Det er ikke betinget av en bestemt teoretisk orientering, men tar utgangspunkt i generell kunnskap om menneskelig utvikling.

Begrepene i selve rammeverket er sentrale for forståelsen og disse er alle relatert til hverandre:

• Måten MAKT opererer på (biologisk eller kroppsliggjort, i form av tvang, juridisk, økonomisk eller materiell, ideologisk, sosial eller kulturell samt mellommenneskelig makt)
• Den TRUSSELEN som negativ makt kan utgjøre for en person, for en gruppe og for samfunnet, spesielt med tanke på emosjonell smerte og hvordan denne medieres av biologien vår.
• Den sentrale rollen til MENING (slik den skapes innenfor sosiale og kulturelle diskurser og er utløst av utviklede og tillærte kroppslige responser) når det gjelder å forme måten makt, trussel og våre trusselresponser utøves, oppleves og uttrykkes på.
• Som en reaksjon på alt det ovenstående: De lærte og utviklede TRUSSELRESPONSENE som en person, en familie, en gruppe eller et samfunn kan måtte ta i bruk for å sikre emosjonell, fysisk, relasjonell og sosial overlevelse. Disse strekker seg fra hovedsakelig automatiske fysiologiske reaksjoner til språkbaserte eller bevisste handlinger og responser.

Til hvert begrep er det knyttet enkle, men også omfattende spørsmål, for å få tak i livsbelastningene til den enkelte: Hva har skjedd med deg (Makt)? Hvordan har det påvirket deg (Trussel)? Hvordan har du forstått det som har skjedd (Mening)? Hva måtte du gjøre for å komme deg gjennom det (Trusselrespons)? Hva er dine sterke sider (Maktressurser)?

Oppsummert: Hva er din historie?

Fra eksempelet i innledningen kan vi se for oss hvordan ulike former for makt har operert ovenfor familien til Kaja. Mor eller far kan ha vært utsatt for vold, aggresjon og trusler i eget hjem. Å ikke bli passet på når man som barn trenger beskyttelse er en form for mellommenneskelig maktutøvelse. Mangel på økonomisk og materiell makt i eget liv har senere gjort at familien må bo i et altfor dårlig isolert hus. Foreldrenes tidligere rusavhengighet gjør at de møter fordommer fra både andre foreldre og hjelpeinstanser. Dette skaper en maktubalanse i form av underlegenhet i alle møter med det omgivende systemet. Her utsettes også familien for mer «usynlig» maktutøvelse, gjennom samfunnets forventninger til hvordan en familie skal være.

De sentrale truslene mot trygghet, overlevelse og livskvalitet kan forstås som det motsatte av menneskelige kjernebehov. Dette påvirker tilknytningsrelasjonene til foreldrene, vansker med å stole på andre og deres tillit til autoriteter eller hjelpeapparatet. Det har påvirket deres muligheter til å få seg en utdannelse, som igjen påvirker økonomien i familien.

Meningen foreldrene har tillagt dette kan være en oppfatning om at verden er urettferdig, at andre ikke er til å stole på, at man selv er mislykket eller mindreverdig. Det kan gjøre at foreldrene opplever seg maktesløse i møte med hjelpeapparatene og tenke at deres meninger ikke er viktig, heller ikke angående egne barn. På tidlige utviklingsstadier kan meninger bli innkodet førbevisst i form av «emosjonelle minner», der erfaringer med misbruk og avvisning kan øke emosjonelle minner av å være i fare/være truet.

Trusselresponsene henger tett sammen med meningen man tillegger opplevelsene, og har en sterk biologisk komponent knyttet til hvordan vi reagerer på fare og følelsesmessig stress. Panikkanfall, påtrengende minner og etter hvert rusbruk er eksempel på dette. Etter hvert vil foreldrene også øke sin kontroll over barna samtidig som de trekker seg unna hjelpeapparatet. Skamfølelse, overveldelse og usikkerhet kan gjøre at de snakker mindre sammen i familien.

Foreldrenes historie påvirker også Kajas opplevelse av makt. Når foreldrene sier at hun ikke kan fortelle hvordan de har det hjemme, vokser hun opp med mange forbudte følelser («dette kan vi ikke snakke om»). Dette utgjør igjen trusler mot Kajas egen trygghet i familien. Følelser blir farlige, det emosjonelle rommet reduseres, og hun overlates til seg selv med overveldende følelser hun ikke er i stand til å håndtere alene. I tillegg opplever hun maktutøvelse i egen hverdag i form av mobbing. Kajas oppvekst kan gjøre henne mindre rustet til å håndtere følelsene mobbingen utgjør enn barn med en trygg oppvekst under gode sosioøkonomiske forhold. Meningen for et slikt barn kan bli at verden er farlig, at ting er deres skyld og at de selv mangler kontroll og makt i eget liv. Hennes responser på dette (trusselresponser) kan komme fram som beskyttelse av foreldrene ved å ikke fortelle andre om forholdene hjemme, som forakt rettet mot seg selv (resultat av mobbing) og deretter som tilbaketrekning, ulike former for sansebedrag eller uvirkelighetsfølelse.

I MTM-rammeverket beskrives også en rekke ulike forverrende aspekter ved belastninger, som for eksempel å være på et tidlig utviklingsstadium eller å mangle personer å støtte eller betro seg til og som kan gi beskyttelse.

Nysgjerrighet på familiens maktressurser blir i denne historien viktig. Erfaringen foreldrene bærer med seg har innebærer en unik forståelse for hvordan livets belastninger påvirker egen indre følelsesverden. De har opplevd mye, sett mye, og skremmes ikke så lett av sterke uttrykk. De har overlevd flere år i krevende miljø og sammen kommet seg videre. De har begge god innsikt i egne følelser og egne responser på fare eller trusler og er nysgjerrige på å forstå jentas strev og hennes reaksjoner. Deres livserfaringer har gjort dem tilpasningsdyktige og fleksible. Jeg har opplevd mange foreldre som framstår beundringsverdig åpne og ærlige når de kjenner seg trygge. Alle foreldre ønsker det beste for barna sine og er stort sett villige til å gjøre endringer i samspill og følelsesuttrykk i familien når det kjennes trygt nok og tilliten er etablert.

Diskusjon

Dette er komplekse sammenhenger, og som hjelpere i dette systemet kan vi kjenne på et behov for å forenkle. Vi kommer imidlertid aldri til å bli i stand til å lage enkle forbindelser mellom «Dette skjedde med meg» og «Dette er resultatet». Konsekvensene av det som går skeis i livene våre preges av en mengde faktorer, av støtten vi får og vår forståelse. Historien jeg har fortalt inneholder en rekke aspekter jeg ikke har gått inn på i denne teksten og mange jeg heller ikke har fått tak i eller forstått. Men selv om kompleksiteten er stor er den viktig for å forstå denne jenta, hennes tilbaketrekning, stemmehøring og økende funksjonsfall. Makt-trussel-mening-rammeverket kan gi oss en faglig forankring i en slik utforskning av historien. Økt forståelse gir økt mulighetsrom, til å hjelpe, støtte og utfordre på flere områder. Det gir jenter som Kaja økt sjanse til å få et bedre liv på sikt, og familien til å bryte et mønster av trusselresponser, der ikke alle lenger er like hensiktsmessige som de en gang har vært. Når følelsesmessige reaksjoner kan møtes uten frykt, vil behovet for et psykotisk forsvar ofte forsvinne. Ved å utarbeide en felles forståelse avtar ofte både stemmehøring og uvirkelighetsfølelse.

Til forskjell fra diagnostikk handler dette ikke om en ekspertvurdering, men en undring og nysgjerrighet i fellesskap. Uten denne nysgjerrigheten kan jeg gå glipp av den unike ressursen disse foreldrene utgjør i et bedringsperspektiv. Ved å lytte til foreldrenes historier og gjøre dem trygge på oss, vil også jentas tillit til hjelpeapparatet øke. Ved å normalisere deres trusselresponser kan vi bidra til å undersøke om de fortsatt er like hensiktsmessige som tidligere. Etter hvert kan både hun og foreldrene erfare at «de farlige følelsene» i familien kan snakkes om, uten redsel for at hun må flytte fra dem hun er mest glad i her i verden. Når dette «følelsesrommet» åpnes i familien, gir det mulighet for reparasjon. Noe av det mest kraftfulle i utviklingen av trygg tilknytning er nettopp disse reparasjonene. Det er ofte foreldre åpne for. Et viktig prinsipp i MTMR er at ingen er dømt til langvarige emosjonelle plager på grunn av vanskelige opplevelser. Nye responser og nye mønstre er alltid mulig å utvikle.

Er dette terapi? Jeg tror det. Jeg tror disse foreldrene er mye viktigere for å redusere denne jentas psykosesymptomer enn jentas individualsamtaler med meg. Andre terapeutiske metoder og en rekke andre tiltak vil også være viktig, varierende ut fra situasjon og kontekst. Dersom vi kan dra nytte av foreldrenes kunnskap og ressurser tror jeg imidlertid det terapeutiske mulighetsrommet er mye større.

Jeg tror våre holdninger og vår forståelse preger arbeidet vi gjør. Før vi snakker om ressurser må vi derfor snakke om forståelse og innholdet i hjelpen vi gir. Dersom vi tror at symptomer i seg selv er skadelige, vil vi gjøre det som trengs for å ta dem bort. MTM-rammeverket gir støtte til å forsøke å forstå symptomer som uttrykk, eller responser, på livshendelser. Når vi gir mening til responsene, vil kraften eller styrken i ubehaget kunne reduseres og håndteres på andre måter. Det gir uendelige muligheter for håndtering av livet i framtida.

For mer informasjon om MTM-rammeverket:

Erfaringskompetanse.no: Makt–trussel–og-mening-2023.pdf

Boka «En enkel innføring i makt-trussel-mening-rammeverket. Et alternativ til psykiatrisk diagnostikk» (Mary Boyle og Lucy Johnstone, oversatt til norsk av Trond F. Aarre)