Grunnlaget for en god terapi

Innledning 

Humanistiske verdier har vært fremhevet som et sentralt grunnlag for god og effektiv psykoterapi og såkalt moralsk eller psykososial behandling, for eksempel miljøterapi. Det dreier seg blant annet om å unngå en objektiverende eller instrumentell holdning til den andre som vi står i relasjon til. Altså ikke forholde seg til den andre som en ting eller et middel, men som et subjekt og et mål i seg selv. Ikke som noe vi som profesjonelle hjelpere har lest om som en teoretisk dyd i pensum på skolen, men som en vedvarende selvobservasjon i daglig praksis. Det fordrer en radikal og vedvarende åpenhet for hva som kommer oss i møte når vi står overfor den andre. Hvert møte vi går inn i har aldri funnet sted før og kan vise oss noe vi ikke har sett tidligere. Dette innebærer blant annet en vilje og evne til å sette egne forhåndsoppfatninger og førforståelser til side, tåle å ikke vite eller forstå og gi avkall på kontroll over den andre. Altså full respekt for den andres frihet så langt det er mulig og forsvarlig. Av dette følger slik jeg ser det at terapi primært er et etisk, subsidiært et relasjonelt og tertiært et teknisk prosjekt.

Terapi som etisk prosjekt

Som terapeuter bør vi utvise full respekt, anerkjennelse og redelighet overfor vår relasjonelle makker. En anerkjennelse av den andre som et unikt observerende, følende og tenkende subjekt inviterer også til gjensidig respekt. Opplevelsen av å bli respektert kan i seg selv motvirke ubevisste eller bevisste forventninger om å ikke bli respektert eller anerkjent. Forventninger som stammer fra tidligere relasjoner preget av manglende respekt og anerkjennelse kan slik i heldige fall motvirkes, tynnes ut eller nøytraliseres. Det kan øke opplevelsen av å ha egen verdi, bli hørt og forstått. Slik endring skjer sjelden brått og mirakuløst, men gjennom den kumulative virkningen av utallige mikrohendelser preget av respektfulle møter over tid. Noe så tilsynelatende banalt som å takke for sist, hilse god morgen med navns nevnelse, gi kred for alt du lærer av den andre og vedstå seg egne feil og begrensninger er eksempler på anerkjennelse og respekt overfor den andre. Samsvar mellom det vi sier og det vi gjør er også å vise respekt på en måte som samtidig bidrar til tillit og motvirker mistillit, selv om den andre ellers skulle mislike det vi sier. Det er viktig å ikke overse det terapeutiske potensialet i banale og tilsynelatende uvesentlige i alminnelige hverdagslige møter, så sant disse skjer i en atmosfære av respekt.

Terapi som relasjonelt prosjekt

Det har lenge vært diskusjon rundt relasjonens betydning og funksjon i terapi. I den psykodynamiske tradisjonen har den hatt en særlig stor betydning ettersom terapeuten ikke har kunnet stille seg i en betraktende posisjon utenfor det som skjer med den andre, men ser seg selv som en integrert del av en dyade hvor forståelsen av den andre samtidig går via forståelse av terapeutens egen rolle i samhandlingen. En diagnose stilles dermed ikke på den andre som pasient og person adskilt fra terapeuten, men på kvaliteten på relasjonen som en helhetlig dyade. I den kognitive tradisjonen vektlegges betydningen av å etablere en relasjon i form av en arbeidsallianse basert på etablering av en tidlig kontrakt rundt mål og midler for terapien.  

Psykoterapiforskningen viser at parets evne til å etablere en relasjon har stor betydning for å oppnå ønskede resultater i terapien. Relasjonen defineres her som en såkalt fellesfaktor som i stor grad bidrar til terapeutisk effekt innenfor ulike terapeutiske tradisjoner og skoler. Evnen til å inngå i en relasjon og nivået på relasjonen er også viktig å ta i betraktning for å forstå hvilke muligheter som ligger i relasjonen. På et lavere nivå har ikke terapeuten status som en hel og uavhengig person, men mer som en type ting eller gjenstand den andre kan benytte seg av. For eksempel som et fyrtøy eller en døråpner; en skaffer. Dersom terapeuten er villig til å la seg bruke kan den andre se seg tjent med videre kontakt, via bonding og tilknytning til et nivå av gjensidig anerkjennelse av den andre som relativt uavhengig individ.

Et vesentlig spørsmål i diskusjonen er hvorvidt en god relasjon bare er et medium for å kunne bruke spesifikke terapeutiske teknikker gjennom, eller om den også kan ha en helende eller terapeutisk effekt i seg selv. Det kan virke kunstig å stille opp en absolutt motsetning mellom relasjon og teknikk, men jeg heller til at en god relasjon både har en helende funksjon i seg selv og er et uunngåelig medium spesifikke teknikker kan virke gjennom. Uten en god nok relasjon kommer vi ikke videre med spesifikke teknikker uten at de forfaller til suggesjon, disiplinerende pålegg eller administrasjon av den andre. Dette er forhold som med rette ofte oppleves som maktmisbruk og empatisk svikt. Dermed blir slik jeg ser det spesifikke teknikker avhengig av relasjon og et tertiært prosjekt i terapi. 

Holding og mentalisering: Trygghet først, så tenkning 

Klimaet eller «kjemien» i relasjonen virker direkte inn på partenes emosjonelle regulering. Ved traumer og alvorlige psykiske lidelser er utryggheten i forhold til andre stor. Trangen til å angripe, flykte eller melde seg ut av seg selv i møtet med andre er lynrask og sterk. Dermed synes det viktig å først oppnå optimal emosjonell aktivering eller trygghet og ro hos begge parter i relasjonen. Da etableres et såkalt mulighetsvindu mellom over- og underaktivering som øker evnen til tilstedeværelse og gjør det mulig å bruke tankemessige og språklige funksjoner best mulig til ny læring. Dette kan kalles holding eller romming. På bakgrunn av en levd erfaring av trygghet og tillit i relasjonen åpnes muligheten for kognitiv, tankemessig og verbalspråklig bearbeiding av traumer mulig. Da blir såkalte egofunksjoner som impulskontroll, selvobservasjon, bruk av erfaring og innlevelse i andre tilgjengelige eller mulig å utvikle ved hjelp av samtaler. På bakgrunn av det kan vi også si at kvaliteten på relasjonen er en forutsetning for å oppnå optimale resultater gjennom bruk av tenkning og ord. Før det er på plass er det ikke innholdet i ordene, men hvordan de sies som bidrar til heling. Terskelen for å aktivere angrep, flukt eller dissosiasjon heves. Terskelen for refleksjon senkes.

En god relasjon er ønskelig, men kan ikke bestilles eller fremkalles ved hjelp av fornuft, logikk eller matematikk. Den er kun mulig å utvikle over kortere eller lengre tid dersom det lykkes paret å utvikle et gjensidig tillitsnivå preget av respekt og fortrolighet. Begge parters forutsetninger for å utvikle en ønsket relasjon varierer på bakgrunn av den enkeltes personlige ressursnivå, erfaringer fra tidligere møter og evne til å åpne seg for det som kommer dem i møte i det aktuelle møtet og som aldri har funnet sted før. Det er ikke slik at det bare er «å gå og snakk med noen» når en sliter psykisk eller sosialt, slik det ofte oppfordres til i media. Det er ikke så enkelt, men kan være en god begynnelse dersom møtet med den andre utfolder seg på en god måte over den tiden det måtte kreve. Derfor er det for eksempel meningsløst å rigge et system i psykisk helsearbeid hvor en bestemt diagnose kobles til x antall konsultasjoner. Det er også tvilsomt om en dypere mellommenneskelig relasjon kan medieres digitalt. Begge deler synes å være mange helsebyråkraters våte drøm. Det kreves trolig et levende og organismisk møte mellom to biokjemiske energier som er umulig helt å definere teoretisk, men føles helt kroppslig når forbindelsen mellom to hjerter oppstår.

Her dreier det seg heller ikke om romantisk kjærlighet eller erotisk tiltrekning. Det er ikke eros som aktiveres, men agape. Agape forstås her som et forsøk på en type uselvisk kjærlighet. Den viser seg som dyp vilje og evne til å ville den andre vel etter å ha fått nok bevissthet om og kontroll over egne behov for å bruke den andre som middel til å oppnå egne mål. Selv da vil det gjenstå en rest av begjær i den enkelte som aldri kan tilfredsstilles fullt ut i relasjonen.

Dette krever en evne til å holde ut en type eksistensiell smerte selv i det mest uselviske møte. Det reiser også spørsmålet om opplevelse av ubetinget kjærlighet overhodet er mulig og setter en grense for enhver teknikk. Målet for terapi kan derfor heller ikke være total smertefrihet, men en bedret evne til å bære og holde ut en psykisk smerte eller sorg. På et dypt eksistensielt nivå er psykisk smerte et tegn på å ennå være i live. Full smertefrihet hører trolig bevisstløsheten eller døden til og kan derfor ikke oppleves. Det er selvsagt viktig å forsøke å lindre smerte som er mulig å lindre, men i vår tid synes kravet om smertefrihet å vanskeliggjøre forståelsen av hva for eksempel psykoterapi innebærer. Målet om å bli i stand til å bære tyngden av det tragiske ved egen eksistens er en vanskelig vare å selge. Som terapeuter og helsevesen bør vi likevel være åpne og ærlige om den saken og ikke skape falske forhåpninger om hva god hjelp innebærer ved å overselge oss selv gjennom å underslå det tragiske. Først da kan vi regne med å virkelig bli trodd og oppnå den andres tillit. Det er ikke lett å være menneske.