SEPREP TU Vestfold, 05.05.26

I spennet mellom biomedisinsk utredning, diagnostisering og behandling – til praksis sett i lys av Makt-Trussel-Mening-rammeverket. 

Jeg gruet meg til å delta på forelesningen om utredning og psykofarmakabehandling ved psykose i lag med SEPREP TU kullet i Vestfold, 5. mai i år. Noen nylige, private opplevelser og erfaringer med akutt- og psykosepsykiatrien hadde overveldet meg. Jeg forsto ikke selv etter tjuefem års praksis som underviser og veileder for SEPREP TU, hvor ensidig biomedisinsk orientert deler av norsk psykiatri kan være? I SEPREP Tverrfaglig Utdanningsprogrammene er det de psykososiale tilnærmingene som gjelder, likestilt med det biomedisinske perspektivet. Det er relasjonsarbeid, mestringsstøtte, familiearbeid, samtaleterapier, jobbstøtte og boligarbeid utdanningen retter seg mot. Jeg kan forstå at i en akutt psykotisk fase med betydelig frykt og utagerende sinne hos pasienten kan det være behov for dempende medisiner. I kortere perioder og i mindre doser tenker jeg at antipsykotika er nyttige og symptomlindrende midler som psykiatrien har til rådighet. Men, det at antipsykotiske eller antidepressive midler i det store og hele blir behandlingen, uten i tillegg å ha omfattende planer for psykososiale behandlingstilbud, det har jeg vanskelig for å godta. Derfor grudde jeg meg til å høre psykiateren sin redegjørelse for utredning, diagnostikk og psykofarmabehandling ved psykose. 

Jeg er glad for at jeg møtte opp for å høre Mladenka Kecman, psykiater og overlege ved psykosepost og TIPS i DPS Vestfold. Det var nettopp det jeg trengte å høre; denne gang fra en mindre skråsikker og mer ydmyk psykiatri. I løpet av tre timer ga Kecman en oversiktlig redegjøring for utredning, diagnostikk og psykofarmabehandling ved psykose. Hun viste blant annet til forskningen som tilsier at antipsykotisk medisin kan virke positivt for inntil 80-85 % av pasientgruppen. 15-20 % har ingen eller forverrende effekt. 

Alvorlige bivirkninger kan ramme uansett. Generelt sett består bivirkningene blant annet av risiko for overvekt og fedme med fare for å utvikle diabetes, hormonelle forstyrrelser, energitap, tap av seksuell lyst og evne, forstyrrende muskelkramper f.eks. i ben og ansiktsmuskulatur. Under denne forelesningen tok jeg meg flere ganger i å synes synd på behandlere i psykisk helsevern med ansvar for utredning, diagnostisering og medikamentell behandling ved psykose. Jeg synes synd på dem fordi de er avkrevd lojalitet til systemer som står i fare for å undertrykke fri tanke og vilje, både i seg selv og blant menneskene de skal hjelpe. Det gjelder den frie tanken som kan åpne for unik forståelse, innsikt og valg i møte med det enkelte mennesket (les: pasienten). Innen psykisk helsevern går utredning og behandling ved psykose under begrepet «Forløpet». Begrepet refererer til https://www.helsedirektoratet.no/om-oss/forsoksordninger-og-prosjekter/nasjonale-pasientforlop-psykisk-helse-og-rus–videreutvikling-av-forlopene

Det som for meg ble befriende og tillitsvekkende i Kecman sin presentasjon, var erkjennelsen av at det i tillegg til god faglig og forsvarlig profesjonell praksis også forekommer «slurv». En del mennesker (les: pasienter) blir feilmedisinert, overmedisinert eller blir stående for lenge på uegnet medikament eller med for store doser, uten nok tid til jevnlige konsultasjoner, kapasitet og tid til oppmerksomhet. Noen må av og til si dette! I min verden følges ikke skråsikkerhet av troverdighet. 

Slik jeg leser https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonal-faglig-retningslinje/psykoselidelser-nasjonal-faglig-retningslinje-for-legemiddelbehandling setter denne ensidige sannhetsbevis for hva som er god psykosebehandling, jamfør retningslinjen for psykososial behandling ved psykoselidelser som ble avpublisert og forsvant vinteren 2025. Generalisering og standardisering har positive sider og kan gi noen grove kategorier å arbeide ut ifra. Dessverre kan generalisering og standardisering også føre til reduksjonistiske praksiser. Lojalitet mellom behandlere i et sekvensielt oppstykket psykisk helsevern (akutt-døgn-poliklinikk), er en annen årsak til at det kan oppstå «slurv». Enda verre er helseforetakenes krav til effektivitet og økonomi som styringsfaktorer  for at «slurvet» fortsetter. Tung diagnostisering og medisinering på akuttavdelingen setter krevende premisser for psykiateren på poliklinikken. Hvem vil være psykiateren i «systemet» som seponerer eller reduserer medisindosen etter pasienten sin egenvurdering og ønske, (til og med under anbefalt serumnivå)? Dermed stå i fare for å pådra seg akutt- og døgnpsykiateren sine ironiske kommentarer ved neste akuttinnleggelse? Påpekningene og spørsmålene som stilles i dette avsnittet er mine egne. 

Kecman stilte spørsmål til om ikke gentest (CYP) bør foretas før all initiering av medisin? «CYP (Cytokrom P450) er en gruppe enzymer, hovedsakelig i lever og tarm, som bryter ned over halvparten av alle legemidler. Genene dine bestemmer hvor raskt eller sakte disse enzymene jobber, noe som direkte påvirker medisindosen du trenger for å unngå bivirkninger eller manglende effekt». (https://metodebok.no/nyheter/uLZmapdD). Det stiller jeg meg bak, i tillegg til kravet om at serumkonsentrasjon av legemiddelet skal måles regelmessig. Etter min mening bør serumkonsentrasjon heller ligge under, enn over anbefalt nivå jamfør bivirkningene legemidler kan gi. CYP er dermed et viktig verktøy for behandlere med ansvar for medisinordinering. Det er også viktig å kjenne til for alle som administrerer den samme medisinen i institusjonene, TUD (tvang uten døgn) og i hjemmebaserte tjenester. Det gjelder sykepleiere og vernepleiere pluss en del andre med dispensasjon for administrering av medisin. 

Begrepet «Kognitiv dissonans refererer til en mental ubehagstilstand som oppstår når handlingene dine ikke samsvarer med dine egne holdninger eller verdier. Det utløser et psykologisk stress som motiverer deg til å endre tankene eller oppførselen din for å gjenopprette indre harmoni» (AI). Den nasjonale faglige retningslinjen for utredning behandling og oppfølging av mennesker med psykoselidelse (IS-1957) ble som nevnt avpublisert vinteren 2025. Behandlere har i dag kun den medikamentelle retningslinjen å forholde seg til. Hvor reduksjonistiske kan vi forvente at føringene blir i framtidens psykiatri? Jeg roper til høyere makter; regjering (hvor er du Vestre?), helsedirektorat og storting med ansvar for helsepolitikken om at styringsmodellen New Public Management gravlegges snarest, samt at kunnskapsrike, engasjerte og etisk verdiorienterte helseledere, psykiatere, psykologer og andre behandlere igjen får råde grunnen med fokus på ydmykhetens og relasjonen betydning i all psykiatrisk behandling. 

Om Makt-Trussel-Mening-Rammeverket: Hva er det som har skjedd med deg?

Taran Buran er barne- og ungdomspsykiater i BUPA, Vestfold. Hun arbeider med barn, ungdom og familier. Til forskjell fra voksenpsykiatrien kan BUPA arbeide mer inngående med hovedpersoner og familiene. Det er helt nødvendig å se nærmere på familiedynamikken for de unge pasientene sin del. Det er betydningsfullt å forstå mer av de enkelte familiemedlemmene sine bakgrunner og forståelsesunivers for å kunne bistå med hjelp. Buran har satt seg inn i Makt-Trussel-Mening-Rammeverket som ble utgitt i bokform 2018 ved S. Boyle et al., UK. Norsk versjon (2023) som for øvrig er tatt inn på revidert SEPREP TU pensumliste. MTM-R er et rammeverk som spør: Hva er det som har skjedd med deg? Til forskjell fra å spørre: Hva er det som feiler deg, eller hva er galt med deg? 

Se også artikkel hos NAPHA hvor Tore Dag Bøe, professor i psykisk helsearbeid ved Institutt for psykososial helse ved Universitetet i Agder greier ut om MTM-R. https://napha.no/kunnskapsbasen/26262/et-nytt-rammeverk-som-kan-erstatte-den-diagnostiske-modell-er-na-oversatt-til-norsk

Makt-Trussel-Mening-Rammeverket (se tidligere artikkel om rammeverket) leder fram til samtaler som har stått sentralt i  behandlingsarbeidet som har vært vesentlig i den relasjonsorienterte og psykodynamiske tenkningen. Tenkning og praksis som ledende fagfolk har stått for i flere tiår, men som dessverre tynes av press til mer intensive manualbaserte behandlingsforløp. Slik sett er det befriende å se hvordan det gjennomarbeidede rammeverket blir mottatt.

Alle studenter i SEPREP TU møter før eller siden Maria Louise Li i undervisning og i e-læringsverktøyet SE HELE MEG (www.sehelemeg.no). Noen programmer møter henne èn gang, andre flere ganger, her som i SEPREP TU Vestfold. Denne gangen bidro hun sammen med Taran til en demonstrasjon av hvordan en samtale forankret i Makt-Trussel-Mening-Rammeverket kan foregå mellom behandler og pasient. De to holdt en nær samtale, med tilpassede spørsmål underveis fra Taran: Hva har skjedd med deg? Hvordan har det påvirket deg? Hvordan har du forstått det som har skjedd? Hva måtte du gjøre for å komme deg gjennom det? Hva er dine sterke sider? 

Maria er en dyktig erfaringsformidler i alle sammenhenger. Her viste hun sammen med Taran hvordan en respektfull og søkende tilnærming til livserfaringene hos hovedpersonen det gjelder kan fremme dialog og ny forståelse. Noen av oss bærer på ubearbeidet sorg og tap i livene våre. Det er minnespor som preger identiteten og de daglige valgene vi tar. Minnespor som oppstå som «symptomer» av angst, depresjon, sosial utrygghet og forfølgelsesvanvidd. Vi bærer med oss traumatiske opplevelser omgitt av taushet, fordi ingen var der til å forstå og lytte til oss fra begynnelsen av. Ingen var kanskje egentlig interessert i oss, eller de våget ikke, eller kanskje de bare glemte å spørre? Ingen spurte heller etter hva vi var gode til eller hvordan vi hadde klart å utholde smerten og overleve. De spørsmålene sto ikke i diagnosemanualene (DSM-5 og ICD-10/11).